Туберкулез это мультисистемное инфекционное заболевание с бесконечно множественными клиническими формами своего проявления. Является основной причиной смерти среди инфекционных заболеваний. Основная причина заболевания туберкулезом во всем мире — микобактерия туберкулеза.

Общая информация

Инфицирование микобактерией происходит при контакте аэрозоля, содержащего микобактерии с легкими или слизистой. Размер микрокапель такого аэрозоля составляет 1-5 мкм, при одном кашлевом толчке больного содержится до 3000 инфицированных микрокапель, в то время как для инфицирования достаточно 10 микобактерий.

Первый слайд

Попав в легкие микобактерии откладываются в терминальных отделах легких, где происходит их рост в течение 2-12 недель, пока их число не достигнет 1000 — 10 000. Этого количества достаточно для индукции клеточного иммунного ответа, который на этих сроках может быть определен пробой Манту. После инфицирования процесс идет по одному из множества возможных путей, большинство из которых не ведут к развитию истинного туберкулеза.

Основные три варианта — уничтожение инфекции иммунными силами организма, подавление инфекции в неактивную форму (при неблагоприятных условиях процесс может стать активным) и наконец, полноценное развитие одной из форм заболевания. Наиболее часто (85%) поражаются легкие.

Второй слайд

Внелегочный туберкулез может развиться как вторичное поражение органов на фоне легочного или же, реже, как первичный. Для внелегочного туберкулеза наиболее характерно поражение лимфатических узлов средостения, забрюшинного пространства и шеи. Также поражаются тела позвонков, надпочечники, оболочки головного мозга, желудочно-кишечный тракт и глаза.

Первичный аффект (основная на микроскопическом уровне очаг взаимодействия микобактерии и организма) представляет собой так называемую гранулему — скопление особых клеток (Лангерганса), которые поглотили микобактерии и пытаются их переварить, вокруг этого скапливаются другие клетки поддержки, и, при длительном существовании, поверх всего организм выстраивает барьер фиброзной ткани, что-то вроде рубца. Однако такая сложная структура очень динамична.

Третий слайд

В случае слабости организма бактерии ускользают из «кольца» и вызывают формирование новых и новых гранулем, в центре этих гранулем возникают некрозы, полости, которые могут инфицироваться другими микробами. В случае успешной иммунной защиты на поле боя остается просто рубец.

Диагностика

Распознать туберкулез очень трудно. Самый надежный способ не пропустить болезнь — это всегда о ней помнить. В связи с многообразием клинической картины, отсутствием абсолютных характерных признаков туберкулез (как и сифилис) называют «великой обезьяной».

Классическими симптомами туберкулеза (которые встречаются немного более, чем в половине случаев) являются: кашель потеря веса и аппетита повышение температуры ночное потение кровохаркание боль в грудной клетке слабость Симптомы внелегочного туберкулеза совершенно лишены особенностей и связаны с местом и характером поражения.

Факторы, говорящие о высокой вероятности туберкулеза: ВИЧ-инфекция, Асоциальный образ жизни (бродяжничество, алкоголизм, наркомания),Туберкулез в прошлом, Контакт с туберкулезным больным, положительная проба Манту.

Четвертый слайд

Диагностика туберкулеза сложна.

Проба Манту (внутрикожная проба с туберкулином). Несмотря на свою неспецифичность (определят чувствительность к целому ряду антигенов семейства микобактерий, не только туберкулезных), остается самым простым и надежным методом с начала 20 века.

Наибольшую диагностическую ценность представляет т.н. вираж пробы — увеличение папулы (пятна) в размерах при сравнении с результатом 3-4 недельной давности.

Тест крови в пробирке на индукцию гамма интерферона (IGRA) более чувствителен, но намного сложнее и более дорогостоящий. В России в широкой практике не используется.

Пятый слайд

Проводятся следующие лабораторные тесты:

Тест на ВИЧ обязателен для всех больных с подозрением на туберкулез

Мазок и посев мокроты пациента. Очень надежный метод, однако требует, чтобы количество микобактерий в мокроте было высоким. При нелегочном туберкулезе не эффективен. Посев традиционными методиками требует недель для получения результата. Этот тест позволяет определить и чувствительность бактерий к антибиотикам, что чрезвычайно важно для выбора терапии.

Наиболее современным тестом с высокой специфичностью в настоящее время является ДНК-тест. ПЦР тест определяет ДНК микобактерий туберкулеза в тканях, мокроте, крови. Но даже такой дорогостоящий тест показывает лучшую специфичность при позитивном мазке мокроты.

Существуют и другие лабораторные тесты, но на настоящий момент их чувствительность, достоверность и доступность чрезвычайно вариабельны.

Шестой слайд

Инструментальные методы обследования широко применяются для диагностики и уточнения характера туберкулеза. Стандартная рентгенография легких с характерными находками и позитивный мазок мокроты является достаточной информацией для установления диагноза и начала лечения.

При рентгенографии легких можно выявить основные варианты течения:

  • 1 Формирование полости (обычно сопутсвует массивное бактериовыделение)
  • 2 Некальцифицированные круглые инфильтраты (необходимо дифференцировать с раком легких)
  • 3 Кальцифицированные (объизвествленные) круглые очаги (следы контакта с туберкулезом, обычно не опасны)
  • 4 Повторная активизация старого процесса
  • 5 Другие варианты, знание которых необходимо для специалистов.

.

При неясных результатах рентгенографии КТ грудной клетки помогает лучше определить характер поражения. Также, при сложных в диагностическом плане случаях, используются другие методы. ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) с Технецием 99 помогает дифференцировать туберкулез и рак.

Диагностика внелегочного туберкулеза еще более сложна. Зачастую окончательный диагноз ставится патоморфологами при микроскопическом изучении пораженной ткани. Это возможно только при хирургическом вмешательстве (биопсия или полноценная операция).

Лечение

Лечение туберкулеза долгое, дорогостоящее и обладает рядом побочных эффектов из-за своей токсичности. Кроме того, в настоящее время во всем мире (и не в последнюю очередь на территории постсоветского пространства) широко распространяются резистентные штаммы микобактерий, т.е. устойчивые к стандартным лекарствам.

Лечение туберкулеза

В первую очередь больной с туберкулезом должен быть изолирован до тех пор, пока мазок мокроты не станет негативным (отсутствует выделение бактерий). Обычно это занимает 2-4 недели после начала лечения. Основное лечение туберкулеза – это противомикобактериальные препараты.

Начальная терапия (при отсутствии информации о чувствительности ) обычно должна состоять из 4 антимикобактериальных антибиотиков. Однако режим подбирает врач в зависимости от статуса пациента (ВИЧ позитивный, беременная женщина, ребенок, активация старого процесса).

Наибольшие трудности возникают при лечении мульти резистентных форм (устойчивых ко многим). В этом случае необходимо увеличение и изменение состава антибиотиков. Также зачастую требуется хирургическое удаление пораженного участка легкого. При лечении латентного туберкулеза применяется 1-2 антибиотика в течение 12 недель.

Прогноз

Пневмония заразная или нет

При неосложненном течении заболевания и отсутствии резистентных штаммов при правильном лечении полное выздоровление возможно от 85 до 100%. Рецидив обычно происходит в течение 12 месяцев после окончания лечения. Не исключена возможность повторной инфекции, если пациент после лечения попадает опять в те же условия.

Наиболее плохой прогноз для случаев с внелегочными поражениями, при иммунодефиците или асоциальном образе жизни в больших городах.